NODÜLER GUATR VE HİPERTİROİDİZM

GUATR NEDİR?

Boynun ortasında yer alan tiroid bezinin büyümesine guatr denilir. Tiroid bezinin tamamı büyürse buna Diffüz Guatr, bezin içerisinde nodüller ortaya çıkarsa buna da Nodüler Guatr adı verilir.

Tiroid bezi vücudun neresinde yer alır?
Tiroid bezi, boynun ortasında ve nefes borusunun  önünde yer alan kelebek şeklinde bir organdır. Sağ ve sol lob olmak üzere iki lobtan oluşur ve bu lobları birleştiren istmus adlı bir bölüm vardır. Normal durumda tiroid bezi görülmez ve ancak tiroid bezinin büyümesi yani guatr durumunda görülebilir.

Tiroid bezinin görevleri nelerdir?
Tiroid bezinin görevi; T4 ve T3 adı verilen tiroid hormonlarını üretmektir. Tiroid hormonları vücudun bazal metabolizmasını yani enerjisini, hareket yeteneğini, gücünü ve kuvvetini ayarlamaktır. Vücutta birçok hücrenin normal işlevlerini devam ettirebilmek için tiroid hormonlarına gereksinimi vardır.

Guatr tiroid hormonlarını nasıl etkiler?
Guatr hastalarının önemli bir bölümünde, T4 ve T3 düzeyleri etkilenmez. Guatr varlığında tiroid hormonlarının normal seviyede olmasına ötiroidi adı verilir. Guatr hastlarının bazılarında T4 ve T3 düzeyleri yükselir, yani tiroid bezi çok çalışır ve bu duruma hipertiroidi adı verilir. Guatr hastlarının bazılarında ise T4 veT3 düzeyleri azalır, yani tiroid bezi az çalışır ve bu duruma hipotiroidi adı verilir.

Hipertiroidi (tiroid bezinin fazla çalışması) nedenleri nelerdir?

• Basedow-Graves hastalığı
• Toksik nodüler guatr
• Tiroiditler
• Bazı ilaçlar

Hipertiroidi (tiroid bezinin çok çalışması) belirtileri nelerdir?

• Ciltte nemlenme artışı, ellerde terleme
• Zayıflama
• Ellerde titreme (tremor)
• Nabız sayısında artış
• Uykusuzluk
• Sıcağa tahammülsüzlük
• Çarpıntı
• Sinirlilik
• Saçlarda incelme ve dökülme
• Adet düzensizlikleri
• Gebe kalma güçlüğü
• İshal
• Kas güçsüzlüğü
• Yorgunluk hissi
• Gözlerde dışarıya doğru fırlama (özellikle Basedow-Graves hastalığında)

Hipertiroidi tanısı hangi testlerle konur?

T3 ve T4 düzeylerinde artma

TSH(tiroid stimüle edici hormon) düzeyinde düşme

Bu testler hastanın hipertiroidi olup olmadığını anlamak için yeterlidir. Ancak hipertiroidinin nedenini anlamak için daha başka testlere gereksinim vardır. Bunlar; Tiroid Sintigrafisi, Anti TPO, Anti Tg, TSH reseptör Ab. gibi testlerdir.

Hipertiroidi tedavisi nasıl yapılır?

Hipertiroidinin nedenine göre tedavi seçenekleri farklıdır. Bunlar:

Antitiroid ilaçlar, Radyoaktif  iyot(I-131) ve Cerrahidir.

Tiroidit tedavisi için ilaç tedavisi çoğu kez yeterli olduğu halde, Basedow-Graves ve toksik adenom tedavisinde ilaçlar sadece hastanın diğer tedavi seçenekleri(I-131, Cerrahi) için hazırlanmasına yardımcı olurlar.

Basedow-Graves hastalığında şayet guatr büyükse, hasta genç veya hamile kalma isteği varsa, göz bulguları (ekzoftalmus) varsa cerrahi seçkin tedavi yöntemidir. Bunun dışındaki Basedow- Graves li hastalarda I-131 tedavisi daha uygundur.

Toksik tek adenomu olan veya nefes borusuna bası yapan toksik multinodüler guatrlı hastalarda seçkin tedavi yöntemi cerrahi iken, bunun dışında kalan hastalarda I-131 tedavisi daha uygundur.

Nodüler Guatr

Hipertiroidiye neden olan nodüllerden yukarıda bahsettik. Burada hormon üretimi normal (ötiroid) veya normalden az (hipotiroid) olan nodüler guatrdan bahsedeceğiz.

Bir nodülün hasta ve doktor açısından önemi nodülde kanser olup olmadığının öğrenilmesidir.

Tiroid nodülleri toplumda çok sık görülen bir hastalıktır. Nodüllerin bir kısmı elle fark edilir ve bunların oranı toplumda % 5 civarındadır. İyot yetmezliği olan bölgelerde ise el ile fark edilebilen nodül sıklığı o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen küçük nodül sıklığı ise daha fazladır ve ultrason ile tiroid bezleri incelendiğinde veya tarama yapıldığında toplumdaki % 50-60 kişide nodül saptanır. Bunun anlamı neredeyse her iki kişiden birisinde nodül olmasıdır. Ancak kişilerin çoğu bundan habersizdir. İyot yetmezliği olan bölgelerde nodüler guatr 2-3 kat daha fazla görülür.
Nodül Sıklığı yaşla Birlikte Artış Gösterir ve kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla bulunur.
Sıcak veya Soğuk Nodül Ne Demektir?
Bir nodülün sıcak veya soğuk olması sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile çekilir. Damardan verilen bu ilaç tiroid bezine gider. Eğer nodül bu maddeyi tutmaz ise sintigrafi filminde nodül bir boşluk olarak görülür. İlacı içine almayan bu nodüllere ‘’soğuk nodül’’ adı verilir. Verilen ilacı tutan nodüller ise sintigrafide siyah bir şekilde ortaya çıkar. Teknesyumu tutan bu nodüllere ise ‘’sıcak nodül’’ adı verilir. Eğer nodül diğer tiroid dokusuna benzer şekilde ilaç tutarsa bu nodüle ‘’ılık nodül’’ adı verilir.
Soğuk nodüllerde kanser oranı sıcak nodüllere göre daha fazladır. Buna rağmen sıcak nodüllerde de kanser olabilir. Bu nedenle bütün nodüllere sıcak veya soğuk olsun mutlaka biyopsi yapılmalıdır.

Her Nodül Ameliyat Gerektirmez
Nodüler guatrı olan her hastanın ameliyat edilmesi şart değildir. Ameliyat edilmesi gereken nodüller kanser şüphesi olan nodüllerdir. Bir nodülde kanser olup olmadığı ancak nodülden yapılan ince iğne biyopsisi ile anlaşılır. Biyopside kanser yoksa çapı 4 cm den küçük nodüllerde ameliyat gereksizdir. Ancak biyopside kanser çıkarsa veya kanser yönünden şüphe varsa veya nodül çok büyükse (4cm ve üzeri) o zaman ameliyat yapılır.

Her nodüle iğne biyopsisi gerekir mi?

Ultrasonografide (USG) çapı 1cm.den büyük olan her nodülden biyopsi yapılması gerekir. Kistik nodüller bunun dışındadır. Nodülün kistik mi solid mi olduğu USG ile anlaşılır. İğne biyopsisinin de USG eşliğinde yapılması doğruluk oranını çok artırır. Bu nedenle mümkün olduğunca biyopsileri USG eşliğinde yapmakta yarar vardır.

İğne biyopsisinin devreye girmesiyle gereksiz ameliyat sayısı çok azalmıştır.

Kanser Şüphesi Olan Nodüllerin özellikleri:
Tek, sert ve yumuşak dokulara yapışmış (hareket etmeyen) nodül
Nodülün Hızlı büyümesi
Nefes darlığı ve ses kalınlaşması olması
Ses tellerinin felci ve ses kısıklığı
Çocukta nodül olması,
20 yaştan önce veya 55 yaşından sonra nodül ortaya çıkması
Çapı 4 cm den büyük olması
Sintigrafide soğuk nodül olması
Önceden baş ve boyuna radyoterapi yapılması
Boyunda lenf bezi şişliğinin olması
Ailede tiroid kanseri olması

Guatr ameliyatının tekniği nedir?
Başlıca üç teknik uygulanır.

1. Lobektomi: Tiroid bezinin sadece bir lobunun alınmasıdır. Tek taraflı toksik nodüllerde bu teknik tercih edilir.
2. Totale yakın tiroidektomi: tiroid bezinin tamamına yakının alınması ve az bir kısmının geriye bırakılmasıdır. Genellikle Basedow-Graves hastalığında ve multinodüler guatr hastalığında tercih edilir.
3. Total tiroidektomi: tiroid bezinin tamamının alınmasıdır. Kanser vakalarında, kanser şüphesinde tercih edilir.

Guatr ameliyatının riskleri nelerdir?

• Kanama: aşırı kanama olması durumunda solunum durmasına yol açabilir
• Üst gırtlak siniri yaralanması: üst gırtlak siniri (nervus Laryngeus superior) yaralanması durumunda seste kabalaşma olur.
• Alt gırtlak siniri yaralanması: alt gırtlak siniri (nervus Laryngeus inferior) yaralanması durumunda ses teli felci olur ve ses kısıklığı oluşur. Ses tellerinin tek taraflı yaralanması durumunda seste kısılma meydana gelir. Ses tellerinin çift taraflı yaralanması durumu, tiroid bezinin tümünün alındığı ameliyatlarda (total tirodektomi) görülür ve hastada belirgin nefes darlığına yol açar. Bu komplikasyon % 0.5-2.0 arasında gözlenir ve hastaların en korktuğu komplikasyondur. Tek taraflı yaralanmalarda 6 ay kadar beklenir ve hastalara bu dönemde sıklıkla kortizon tedavisi uygulanır.
• Paratiroid yaralanması: paratiroid organları tiroid bezinin dört bir tarafında yer alan, sarı renkli mercimek büyüklüğünde bezler olup, kalsiyum salgılarlar, hasarlanmaları durumunda kanda kalsiyum düzeyi azalır ve ellerde ve ayaklarda kasılmalar, şuur bulanıklığı meydana gelir. Ameliyat sonrasında geçici kalsiyum düşüklüğü olguların % 2-50’sinde ve kalıcı kalsiyum düşüklüğü olguların % 0.4-10’unda görülür. Tedavisinde kalsiyum glukonat verilir.

Yukarıda bahsedilen komplikasyonlar hastanın yaşamını doğrudan etkileyen ve bir kısmı yaşam boyu devam edebilecek olan komplikasyonlardır. Bu nedenle tiroid ameliyatlarının endokrin cerrahisi alanında deneyimli cerrahlar tarafından yapılmasında yarar vardır.